Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.

A ANS é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, existem dois tipos possíveis de aumentos: reajuste anual por variação de custos e reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem de acordo com os seguintes fatores:

• Data de contratação do plano: antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor
• Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica
• Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão)
• Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30 beneficiários ou planos coletivos com 30 ou mais beneficiários

Sim. Para isso, você deve:

Contratos de planos individuais ou familiares

A rescisão ou suspensão do contrato somente poderá ocorrer em duas hipóteses:

• por fraude comprovada por parte do consumidor; ou
• por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.

Contratos de planos coletivos

A rescisão contrato somente poderá ocorrer em três hipóteses:

• imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias;
• antes dos primeiros doze meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato; ou
• antes dos primeiros doze meses de vigência, imotivadamente, quando poderá ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista em contrato.

Nos contratos de planos de saúde celebrados após 03/11/2009, a operadora do plano de saúde deverá entregar ao consumidor:

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS)

Entregue antes da assinatura ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou ao representante da pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios e aos beneficiários titulares, até a assinatura da sua proposta de ingresso no plano.

Guia de Leitura Contratual (GLC)

Entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou à pessoa jurídica contratante nos planos coletivos, que deverá entregar cópia do instrumento contratual contendo, no mínimo, os temas do GLC, sempre que solicitado pelo beneficiário titular do plano de saúde.

Os contratos individuais ou familiares são assinados entre empresas de planos de saúde e pessoas físicas.

Os planos de saúde coletivos são contratados por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa, uma associação, um órgão de classe ou sindicato. A contratação do plano pela pessoa jurídica poderá ocorrer diretamente com uma operadora ou com a participação de uma administradora de benefícios, na qualidade de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde ou, ainda, na qualidade de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.

A renovação dos contratos é automática e acontece ao final da vigência mínima estabelecida no texto contratual, não podendo ser cobrada nenhuma taxa ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Nos planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano, a contar: da data da assinatura, ou da proposta de adesão, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro.

Nos planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado. A data de início da vigência para os coletivos é a data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora. Nos planos operados por autogestão, o início da vigência será a data da aprovação do regulamento ou a data da assinatura do convênio de adesão pelo patrocinador.

No caso de divergência sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como avaliação da incapacidade relacionada ao segurado, a sociedade seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.

Não. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez nos seguros de pessoas, que deve ser comprovado através de declaração médica.

Sim. Os seguros de pessoas com vigência superior a um ano deverão conter cláusula de atualização anual de valores (prêmio e capital segurado), com base em índice geral de preços estabelecido nas condições gerais. Dessa forma, anualmente, os valores dos prêmios e dos capitais segurados devem ser atualizados pela variação do índice pactuado.

Sim. Usualmente, para fins de avaliação de risco e cálculo do prêmio, as seguradoras solicitam o preenchimento de um questionário de avaliação de risco (perfil), com perguntas sobre o uso do veículo por jovens de 18 a 24 anos, uso de estacionamento fechado, região de risco, uso diário do veículo para o trabalho ou faculdade, etc., sendo que, eventualmente, tais situações se alteram ao longo da vigência da apólice. Se isso ocorrer, procure o seu corretor ou a seguradora e comunique a alteração para, se necessário, fazer o endosso, evitando assim o risco de o veículo ficar sem cobertura, em caso de sinistro.

Sim. Não há impedimento à utilização de peças novas, originais ou não, nacionais ou importadas, bem como peças usadas (observadas as disposições da Lei nº 12.977/2014), desde que haja previsão nesse sentido na proposta de seguro e nas condições contratuais, devendo ficar claro em quais componentes poderão ser utilizados os diferentes tipos de peças.

Trata-se de critério definido pela seguradora para permitir uma redução no valor do prêmio quando o segurado apresentar um número de anos sem sinistros. A SUSEP não define regras para a aplicação ou suspensão de bônus. Quando houver a previsão de bônus no contrato o mesmo deverá constar da proposta e da apólice.

É o valor, expresso na apólice, que representa a parte do prejuízo que deverá ser arcada pelo segurado por sinistro. Assim, se o valor do prejuízo de determinado sinistro não superar a franquia, a seguradora não indenizará o segurado.

Para a indenização parcial por avarias, ou seja, por danos materiais causados ao veículo que não acarretem a indenização integral, o segurado deverá, no caso de sinistro, avisar imediatamente a seguradora, preencher o formulário de aviso de sinistro, levar o veículo a uma oficina de sua livre escolha (é possível que a seguradora ofereça algumas vantagens para utilização de rede credenciada, mas não pode impedir o segurado de escolher determinada oficina) e aguardar autorização prévia da seguradora para serem efetuados os consertos.

No caso de indenização integral, o segurado deverá, ocorrendo sinistro, avisar imediatamente a seguradora, preencher o formulário de aviso de sinistro e apresentar a documentação necessária, definida nas condições gerais do seguro.
Nos casos de indenização integral, o documento de transferência de propriedade do veículo deverá ser devidamente preenchido com os dados de seu proprietário e da sociedade seguradora.

A indenização integral é caracterizada quando os prejuízos resultantes de um mesmo sinistro atingirem ou ultrapassarem 75% (ou percentual inferior quando previsto na apólice) do valor contratado pelo segurado. Em caso de roubo ou furto do veículo sem que o mesmo seja recuperado, há também a indenização integral.

Podem. Mas, como qualquer alteração contratual, dependerá de comum acordo entre as partes (segurado e seguradora). Nos seguros de pessoas, contratados sob a forma coletiva, as alterações dependem da anuência expressa de 3/4 do grupo interessado.

Trata-se da ocorrência de um fato que provoca a perda do direito do segurado à indenização, ainda que, a princípio, o sinistro seja oriundo de um risco coberto, ficando, então, a seguradora isenta de qualquer obrigação decorrente do contrato.
Ocorre a perda de direito se:
– o sinistro ocorrer por culpa grave ou dolo do segurado ou beneficiário do seguro;
– a reclamação de indenização por sinistro for fraudulenta ou de má-fé;
– o segurado, corretor, beneficiários ou ainda seus representantes e prepostos fizerem declarações falsas ou, por qualquer meio, tentarem obter benefícios ilícitos do seguro;
– o segurado agravar intencionalmente o risco.
Além disso, se o segurado, seu representante, ou seu corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido.

É o valor que o segurado paga à seguradora pelo seguro para transferir a ela o risco previsto nas Condições Contratuais. Pagar o prêmio é uma das principais obrigações do segurado.

O não pagamento do prêmio nas datas previstas poderá acarretar a suspensão ou até mesmo o cancelamento do seguro, prejudicando o direito à indenização, caso o sinistro ocorra após a data de suspensão ou cancelamento. As condições gerais, na cláusula “pagamento de prêmio”, deverão informar em que hipóteses ocorrerão a suspensão e/ou o cancelamento do contrato em razão da falta de pagamento de prêmio.

Sim. A seguradora terá o prazo de 15 dias para manifestar-se sobre a proposta (exceto seguro de transportes e rurais), contados a partir da data de seu recebimento, seja para seguros novos ou renovações, bem como para alterações que impliquem modificação do risco (endosso). Caso a seguradora não aceite a proposta, esta deverá obrigatoriamente comunicar sua recusa formalmente ao proponente, ao seu representante legal, ou ao seu corretor, apresentando a devida justificativa. Em caso de ausência de manifestação por escrito no prazo de 15 dias, a proposta de seguro é automaticamente considerada aceita pela seguradora.

Por isso, quando for contratar ou renovar o seguro, é fundamental fazê-lo com antecedência e observar esse prazo, para minimizar o risco de ficar sem cobertura.

Após a aceitação da proposta, a seguradora tem até 15 dias para emitir a apólice, certificado ou endosso.

A liquidação dos sinistros deverá ser feita num prazo não superior a 30 dias, contados a partir da entrega de todos os documentos básicos apresentados pelo segurado ou beneficiário(s).
A contagem do prazo poderá ser suspensa quando, no caso de dúvida fundada e justificável, forem solicitados novos documentos, voltando a correr a partir do dia útil subseqüente àquele em que forem completamente atendidas as exigências pelo segurado ou beneficiário.
É essencial que o segurado ou beneficiário solicite à sociedade seguradora o devido protocolo que identifique a data do recebimento do aviso de sinistro e respectivos documentos.