Como Reduzir a Sinistralidade do Plano de Saúde
Nesse artigo, nosso objetivo é ajudar os gestores de contratos de saúde nas empresas a entenderem como reduzir a sinistralidade do plano de saúde empresarial.
Essa é uma questão central e que vem ganhando relevância a cada fórum sobre gestão de saúde nas empresas, desde as micro até as grandes corporações.
Os gastos com planos de saúde estão atingindo 12% da folha de pagamento, em média e com os aumentos dos custos de saúde no país, as operadoras estão autorizadas a reajustarem os contratos de planos de saúde nas empresas.
Estima-se que até 2025, os custos com assistência médica nas empresas cheguem a 16,5% da folha.
A escalada dos índices de reajuste
A falta de controle impacta diretamente nos índices anuais de reajuste.
Esse tema é complexo e muitas empresas ainda são surpreendidas com aumentos que chegam a 42% na renovação anual do contrato.
Acesso limitado a informações do Business Intelligence das operadoras e os relatórios de administradoras com informações com atraso em relação à utilização do benefício saúde impossibilitam avaliações consistentes, limitam a manutenção do equilíbrio contratual (empresa/ operadora) e impedem a gestão efetiva dos ofensores do sinistro.
Em 2017, a Bloom Insurance entrevistou 500 empresas de diversos portes e segmentos.
Para combater a sinistralidade de forma consistente, é necessário um conjunto de ações coordenadas e a corretora de seguros tem grande responsabilidade nesse processo.
Principais fatores do aumento no custo do plano de saúde
São muitos os fatores que impactam no aumento dos custos com saúde nas empresa.
O primeiro passo para entender como reduzir a sinistralidade do plano de saúde empresarial é ter visibilidade dos principais ofensores.
Em geral, podemos destacar como fatores de aumento no custo do plano empresarial:
Surgimento de novas tecnologias médicas;
Uso abusivo da rede de serviços devido à recomendação médica excessiva;
Visão de lucro dos prestadores;
Insuficiência de rede para que haja controle eficaz dos custos;
Planos ofertados sem nenhum tipo de coparticipação;
Uso excessivo da rede em razão da procura por tratamentos inadequados;
Má qualidade ou mau uso dos tratamentos devido à falta de integração entre cuidados primários, especialidades e acessibilidade;
Pouco entendimento do beneficiário quanto ao uso adequado da rede;
Maus hábitos de saúde.
Alto custo de casos catastróficos e de cuidados paliativos de pacientes terminais;
Cenário econômico atual;
A gestão do sinistro
A gestão do sinistro é a ação capaz de otimizar os gastos médico hospitalares e assegurar postura proativa no gerenciamento da carteira de beneficiários, de forma a assegurar uma relação comercial equilibrada e longínqua.
Porém, exitem fatores que dificultam a gestão do sinistro.
A principal reclamação dos gestores de RH é a falta de acesso aos dados de utilização dos usuários em tempo real.
Quando presentes, as administradoras de benefícios reportam periodicamente relatórios da utilização do plano, porém estes são baseados em informações geradas em um intervalo de tempo significativo em relação à data de realização do procedimento, e não apoiam efetivamente as empresas na gestão dos ofensores do sinistro.
O mercado de saúde no Brasil apresenta diversos gargalos que devem ser considerados em qualquer modelo de gestão corporativo.
Solução para a gestão das carteiras em saúde
Ter uma estratégia bem definida é determinante para o sucesso na gestão da carteira de saúde.
A solução completa engloba gestão de benefícios, tecnologia, gestão e gerenciamento da saúde e gestão da sinistralidade.
Em gestão de benefícios podemos destacar:
– Mapeamento dos custos assistenciais
– Estudo de oportunidades para inovação do benefício em saúde
– Revisão de políticas e fatores moderadores (reembolso, copay e franquia)
– Estruturação de campanha de benefícios flexíveis para saúde
– Cálculo e avaliação de passivos pós emprego
– Avaliação da estratégia contábil com foco sobre os planos de saúde
– Análise da sinistralidade da carteira e projeção de reajustes
– Mapeamento da rede utilizada por região
– Estudo de qualificação de Rede
A tecnologia é forte aliada no sucesso do controle de gestão da carteira e deve ser utilizada em todas as fases do processo através Dashboards via WEB com indicadores financeiros e assistenciais, análise qualitativa e quantitativa da carteira (estratificação por faixa etária, plano, sexo, parentesco, demitidos , aposentados e região), identificação de potenciais grupos de risco e de padrão de utilização (crônicos, alto custo, high users, gestantes, oncológicos, saúde do homem e da mulher) e aplicativos.
O gerenciamento da saúde deve ser feito através da avaliação de iniciativas de acordo com o perfil da carteira.
Além disso, o monitoramento de grupos de alto risco, o monitoramento de indicadores de custo, frequência e gravidade e acompanhamento técnico e médico, devem ser implementados na solução.
A gestão do sinistro passa inevitavelmente pela gestão de autorizações, gestão de internações, e cirurgias mediando a solicitação junto às operadoras de saúde e beneficiários, monitoramento de internados e apoio à desospitalização em longa permanência e revisão de contas médicas na busca por irregularidades.
Metodologia
Somente com um método eficiente de control e gestão da sinistralidade é possível ter sucesso na redução de gastos com saúde nas empresas.
Se nada for feito, o sistema poderá entrar em colapso e comprometer um serviço que hoje é fundamental para a sociedade brasileira.
Para saber mais sobre formas de implementar as soluções de forma parcial ou integral e sua empresa, baixe o e-book: Como Reduzir a Sinistralidade do Plano de Saúde Empresarial.
Você terá acesso as estratégias mais avançadas utilizadas por empresas de diversos portes e segmentos e que já estão tendo resultados consistentes na diminuição dos gastos com saúde.
O tema é de grande importância e é necessário um conjunto de ações integradas e coordenadas para que os resultados sejam alcançados.
A sua corretora de seguros é parte integrante do sistema e deve contribuir na resolução do problema de um segmento que se mostra fundamental para o país.
