A Disparada dos Custos com Saúde Empresarial
O Brasil enfrenta um cenário econômico desafiador com forte instabilidade política e econômica. Nesse contexto, umas das maiores preocupações das empresas é o controle de despesas e reduzir custo do Plano de Saúde é uma das principais metas de qualquer RH.
O Plano de Saúde Empresarial representa o segundo maior custo na folha de pagamento, em média entre 11 e 16%.
Além disso, o percentual de gastos com o benefício saúde está aumentando ano após ano e estima-se que poderá alcançar 20% das despesas até 2025.
O grande desafio é reduzir custo do plano de saúde sem preder a qualidade, pois o benefício é um importante aliado na retenção de talentos e na manutenção do bem estar dos colaboradores.
Alta sinistralidade eleva os índices de reajuste
Em companhias com mais de 100 colaboradores a gestão de custos está atrelada ao uso (sinistralidade) dos funcionários, beneficiários, e ex-funcionários que fazem parte de um pacote de demissão.
O custo é definido pela operadora do plano de saúde, estabelecendo um grau de uso esperado. Caso este uso (sinistralidade) seja acima do previsto, a operadora pode rever o custo mensal na renovação da apólice.
Na busca por redução de custos com o benefício saúde, muitas empresas decidem trocar de operadora. Aumentar a coparticipação dos funcionários e restringir a utilização de determinados prestadores, também são ações comuns na busca pelo equilíbrio dos custos.
Essas ações não resolvem o problema, pois a causa raiz dos reajustes é a falta de controle da sinistralidade.
Fatores que dificultam o controle da sinistralidade
O limitado acesso a informações do Business Intelligence das operadoras dificulta bastante as avaliações consistentes.
Os relatórios das administradoras, contendo informações com atraso em relação à utilização do benefício saúde, impossibilitam a manutenção do equilíbrio contratual (empresa/operadora) e impedem a gestão efetiva dos ofensores do sinistro.
Além disso, o uso abusivo da rede de serviços devido à recomendação médica excessiva, a visão de lucro dos prestadores e a insuficiência de rede impedem que haja controle eficaz dos custos.
Gestão de Sinistros e Aumento da Produtividade
Planos ofertados sem nenhum tipo de coparticipação e o uso excessivo da rede em razão da procura por tratamentos inadequados também impactam fortemente a sinistralidade.
Outro fator relevante para o descontrole do sinistro é a má qualidade ou mau uso dos tratamentos devido à falta de integração entre cuidados primários, especialidades e acessibilidade.
O pouco entendimento do beneficiário quanto ao uso adequado da rede e maus hábitos de saúde também impactam nos índices.
Quando presentes, as administradoras de benefícios reportam periodicamente relatórios da utilização do plano, porém estes são baseados em informações geradas em um intervalo de tempo significativo em relação à data de realização do procedimento e não apoiam efetivamente as empresas na gestão dos ofensores.
Dependendo do porte da empresa, o fornecedor disponibiliza um software que gera muitos relatórios, e que, na maioria dos casos, apenas transfere a responsabilidade pelas ações de gestão ao RH.
Redução do Absenteísmo e Presenteísmo
Ter acesso aos dados não é suficiente para controlar a sinistralidade, pois existem diversos gargalos no modelo tradicional que impedem a obtenção de resultados consistentes.
O modelo de saúde no Brasil dificulta a missão de reduzir custo com o benefício
Algumas características do modelo brasileiro de medicina de grupo que dificultam o controle de gastos em saúde:
Remuneração da doença e não da saúde
Falta de gestão sobre a carteira de aposentados e demitidos
Dificuldade de ações que incluam os dependentes
Falta de controle do absenteísmo e do presenteísmo
Estímulo ao volume e não à performance e produtividade
Urgenciamento de casos como forma de by-pass ao controle dos pacientes eletivos
Estímulo à solicitação de procedimentos, materiais e medicamentos de alto custo com forte pressão e patrocínio da indústria
Ausência de padrão na regulação médica com forte dependência da expertise e background de médicos e enfermeiros nas autorizações e prorrogações de procedimentos médico hospitalares
Necessidade de melhor mensuração e maior produtividade da rede hospitalar, reduzindo o tempo de permanência e custo por internação
Sistemas de tecnologia não integrados, com baixa efetividade e sem alinhamento com o negócio.
Como reduzir custo do Plano de Saúde Empresarial?
Para ter sucesso no controle da sinistralidade é preciso um modelo que concilie ações coordenadas e gestão estratégica da saúde.
Atendimento, Big Data Analytics, Tecnologia, Auditoria, Ações de Promoção à Saúde e Gerenciamento de Operações são fundamentais para uma carteira de saúde estruturada e saudável .
Nosso Mapeamento de Risco dos beneficiários do plano permite ações preventivas e ataque aos ofensores da sinistralidade de forma eficaz.
Modelo de Gestão Bloom Insurance
A Bloom Insurance utiliza a tecnologia para promover bem estar aos colaboradores e facilidades ao RH na gestão do benefício saúde.
1 - Atendimento
É fundamental a Gestão Estratégica da Saúde através da integração entre as áreas da corretora com sistema de compartilhamento de informações do cliente: Comercial, Operações, Marketing, Relacionamento, Sinistro, Renovação e Analytics.
As ações devem ser pré definidas e com objetivo claro de controle da sinistralidade, desoneração das demandas do RH da empresa contratante e aumento da satisfação dos colaboradores
Big Data Analytics
Para fazer o controle da sinistralidade é fundamental ter um sistema poderoso que suporte a operação.
O sistema deve ser capaz de fazer o mapeamento dos custos assistenciais, a revisão de políticas e fatores moderadores (reembolso, copaye franquia), a estruturação de campanha de benefícios flexíveis para saúde e o estudo de oportunidades para inovação do benefício em saúde.
Além disso, o cálculo e avaliação de passivos pós emprego, a avaliação da estratégia contábil com foco sobre os planos de saúde. a análise da sinistralidade da carteira e projeção de reajustes, o mapeamento da rede utilizada por região e o estudo de qualificação de Rede devem fazer parte do sistema de gestão.
3 - Tecnologia
É imprescindível um Dashboard via WEB que seja capaz de entregar indicadores financeiros e assistenciais, a análise qualitativa e quantitativa da carteira (estratificação por faixa etária, plano, sexo, parentesco, demitidos, aposentados e região).
A Identificação de potenciais grupos de risco e de padrão de utilização (crônicos, alto custo, high users, gestantes, oncológicos, saúde do homem e da mulher) também devem fazer parte do sistema.
É importante que o sistema também possibilite o desenvolvimento de aplicativos que possam fazer atendimento por videoconferência dos beneficiários.
A Solução da Bloom Insurance dispõe de aplicativos com central de Atendimento por inteligência artificial, plataforma de auditoria mobile e URA personalizada por empresa.
Ações como esta possibilitam algumas ações importantes, tais como:
– Avaliação de iniciativas de acordo com o perfil da carteira
– Monitoramento de grupos de alto risco
– Monitoramento de indicadores de custo, frequência e gravidade
– Acompanhamento técnico e médico
– Preparação de relatórios para Comitê de Saúde
– Gestão das autorizações
4 - Auditoria
As operadoras possuem milhões de beneficiários e algumas vezes o controle da utilização é difícil e muitos pagamentos são mais elevados do que deveriam.
Um processo bem desenhado de auditoria é capaz de identificar e corrigir esses erros.
Esse processo deve ser capaz de fazer a gestão de internações e cirurgias mediando a solicitação junto às operadoras de saúde e beneficiários o monitoramento de internados, o apoio à desospitalização em longa permanência a revisão de contas médicas e a busca por irregularidades.
5 – Gestão Integrada de Promoção da Saúde
Toda ação efetiva passa pela satisfação dos colaboradores.
A gestão de promoção à saúde da Bloom Insurance engloba a definição de grupos operativos (obesos, cardíacos, gestantes, tabagistas, diabéticos, hipertensos, pessoas com problemas de coluna, entre outros).
Contamos com uma equipe multidisciplinar formada por preparador físico, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, médico e enfermeira com foco em prevenção de casos crônicos e eventualmente catastróficos.
6 - Gerenciamento de Operações
Para ter um efetivo controle da sinistralidade é importante que todas as ações descritas acima sejam gerenciadas pela área de operações e compartilhadas com o RH da empresa periodicamente.
As ações para o gerenciamento da carteira de saúde devem ser sugeridas e validadas junto ao RH da empresa, pois todas as decisões são do contratante.
Nosso papel é entregar o maior numero de informações possível, análises embasadas e sugestões para que nossos clientes possam tomar a melhor decisão.
Os desafios são enormes, portanto, é preciso uma ação efetiva e integrada para manter o equilíbrio da carteira de saúde.
Trabalhamos diariamente para reduzir a sinistralidade, reduzir o absenteísmo, aumentar a qualidade de vida dos colaboradores e desonerar o RH dos nossos clientes.
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